新确诊巨球患者必读-2

摘要:  Waldenström 是谁?“巨球蛋白血症”的含义是?JanWaldenström 博士 (1906-1996) 是一名瑞典医生,他在 1944 年首次描述了两名具有如今称为 Waldenström 巨球蛋白血症症状的患者。“Macroglobulinemia(巨球蛋白 ...


新确诊巨球患者必读:常见问题解答-第二部分-


WM 其他相关问题

Waldenström 是谁?“巨球蛋白血症”的含义是?

JanWaldenström 博士 (1906-1996) 是一名瑞典医生,他在 1944 年首次描述了两名具有如今称为 Waldenström 巨球蛋白血症症状的患者。“Macroglobulinemia(巨球蛋白血症)”是一个合成词 - “macro”意为巨大,“globulinemia”意指血液中的蛋白质。在出现 WM 的情况下,WM 癌细胞在血液中过量生成称作 IgM 的大蛋白。

什么是 IgM,它与 WM 有何关联?

免疫球蛋白 M,或简称为 IgM,是由 B 细胞(一种白细胞)产生的 5 种基本抗体(IgG、IgA、IgM、IgD 和 IgE)之一。迄今为止,IgM 是人类循环系统内最大的抗体。它是响应初次接触抗原或感染出现的第一抗体。WM 会在 B 细胞发展成浆细胞的过程中产生影响。它们在骨髓中演变成异常的“淋巴浆 (LPL) 细胞”。

虽然对人体无用,但是这些 LPL 细胞仍然不断制造。随着 LPL 细胞数量的增加,它们在骨髓、淋巴结、脾脏和其他器官中堆积。在骨髓中,这种堆积的结果是正常的血细胞被“挤出”,并且导致正常血细胞计数逐渐减少。血液中大量的 IgM 会使其变得比正常状态更稠密(高粘滞)。有时 IgM(一种抗体)可能会错误地将身体组织视为“外来”,并附着在其表面,导致炎症和损伤。如果它们附着于神经并造成损伤,这就是所谓的神经病。如果 IgM 破坏血细胞,则称之为自身免疫性溶血性贫血。为深入了解基础免疫学和免疫球蛋白,您可以访问 IWMF 手册之 Basic Immunology(基础免疫学),网址为 www.iwmf.com/media-library/iwmf-publications

 

WM 的起因是?是否存在环境因素?

WM 的具体起因未知。IgM-MGUS(意义未定的单克隆丙种球蛋白病)是 WM 的发病因素。男性、白种人、种族、年龄增长以及 WM 或其他 B 细胞疾病的家族病史,肝炎、艾滋病以及暴露于某些溶剂、染料和农药是该疾病的危险因素。

 

什么是 IgM MGUS?

WM 起于一种称为 IgM 型意义未明单克隆丙种球蛋白病 (MGUS) 的疾病,并且指骨髓中存在极少 LPL 细胞的极早期阶段。即使通过活检取样,它们在组织中通常也不可检测,但是存在可检测到的异常 IgM 含量(通常为低含量)。可能在因不相关原因采集血液样本时检出,并且此时患者没有症状。MGUS(继而 WM)起因未知,但随着人们年龄增长,这更为常见。随着时间的推移(通常几年),这些细胞可能逐渐堆积和积聚。如果其不断累积,可能出现疲劳、体重下降、盗汗、发烧或复发性感染等症状,最终诊断出 WM。IgM MGUS 转变为需要治疗的症状性 WM 的风险为每年 1-2%。还有其他更常见类型的,与 IgG、IgA 或 IgD(极少)相关的 MGUS。

WM 是否有家族遗传因素?我是否需要担心会遗传给孩子?

WM 可家族遗传,多项研究证实,约 20-25% 的患者有家族病史或其家族曾患相关 B 细胞疾病。目前尚未有测试可预测,具体哪位 WM 患者的家族成员(如有)终将罹患 WM,虽然 IgM MGUS(意义未明单克隆丙种球蛋白病)患者有更大的风险。尽管患家族性疾病的家族罹患 WM 的风险更大,但由于该疾病的罕见性,患病的绝对风险极低。我们认为,您不用为您的孩子担心,因为 WM 是主要针对老年人的疾病,而且其治疗手段正在不断进步。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) and Smoldering Waldenstrom’s Macroglobulinemia (SWM)”(意义未明单克隆丙种球蛋白病 (MGUS) 和冒烟型华氏巨球蛋白血症 (SWM))的文章,其作者为医学博士 Robert A. Kyle。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Kyle.pdf


如果患有 WM,我是否更易罹患其他癌症?

多项研究表明,患某种癌症(包括前列腺癌、乳腺癌、皮肤癌、肺癌、甲状腺以及其他血癌)的风险会增大。其中部分癌症,尤其是其他血癌,使用针对 WM 的烷化剂、核苷类似物等特定药物进行治疗可能有效。WM 患者应继续与其医疗服务提供者进行例检,以筛查其他类型的癌症。

 

什么是 MYD88,什么是 WM 患者 MYD88 突变?

MYD88 是一种由髓样分化因子初次应答 88 基因编码的正常蛋白。B 细胞暴露于抗原时,MYD88 启动若干下游细胞途径,从而引起对 B 细胞发育和激活至关重要的因子表达,其中之一即为 BTK。而在 MYD88 基因中发现的一种特殊突变则被称为 MYD88 L265P;相较于其他类型血癌,WM 患者中多出现此种突变(约 90%)。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“Mutation MYD88 L265P”(MYD88 L265P 突变)的文章,其作者为医学博士、博士 Steven Treon。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Treon.pdf

 

WM 患者所表现出的 MYD88 L265P 突变有何意义?

其意义尚不明确。此突变虽多见于 WM 患者(约 90%),但我们不能基于这点认定该疾病由此引发。不过,通过引起参与 B 细胞发育和活化的 BTK 等蛋白质的过度表达,此突变似乎在 WM 细胞的增生和存活中发挥重要作用。因为其多见于 WM,突变存在与否可能会作为诊断性检查的一部分,从而有助于对疑似 WM 或相关疾病的患者进行诊断。

WM 患者是否存在其他重要的基因突变?

研究人员正在了解 WM 患者存在的其他几种基因突变。这类工作仍为初步尝试,但至少有一种 CXCR4 基因突变已被发现存在于约 30-40% 的 WM 患者,此突变可能对 WM 预后不利,并可能导致 WM 细胞在骨髓外组织增生。IWMF 目前正在资助关于 CXCR4 研究。


症状和体征相关问题

WM 的常见体征和症状有哪些?WM 与疲劳有何关联?

WM 可导致多种各式各样的体征和症状,其中最常见的是因贫血导致的伴随用力缓慢出现的疲倦和呼吸短促。贫血由骨髓中淋巴浆 (LPL) 细胞数量增加导致红细胞减少引起。其他典型的体征和症状包括:牙龈和鼻子异常出血、头晕,红细胞数目减少、周围神经病变等神经系统症状、淋巴结肿大、脾脏肿大、体重减轻和盗汗。大部分症状是由 WM 淋巴浆细胞 (LPL) 增生导致红血细胞减少而引起,或是由单克隆 IgM 分泌(高粘滞血症、周围神经病变、自身免疫性溶血性贫血)引起。

 

存在哪种与 WM 相关的皮肤问题?

皮肤问题对于 WM 并不常见。很少有 WM 细胞能浸润皮肤,或是由 WM 细胞分泌的 IgM 能存在于皮肤中。症状可能为皮肤增厚、结节或皮疹。如果您出现上述症状,建议咨询皮肤科医师,以排除引起皮肤问题的其他原因。少数情况下,WM 患者可能存在血小板减少(血小板降低),或者高 IgM 可能引发皮肤出血问题,因而容易发生瘀伤、瘀斑(细小的红色或紫色斑点)或紫癜(小块红色或紫色斑)。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为 “Waldenstrom’s Macroglobulinemia and the Skin”(华氏巨球蛋白血症和皮肤)的文章,其作者为医学博士 Julia S. Lehman。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Lehman.pdf

 

WM 所表现出的盗汗的起因是?

浸湿性盗汗为淋巴瘤相关 B 细胞疾病的症状之一(其他症状有发热和不明原因的体重下降)。对于起因我们尚未有明确的答案,可能的机制为:淋巴瘤的进展与人体抵御感染的方式存在共同之处,即都可导致免疫细胞及相关蛋白(被称为细胞因子)的动员,其活性可能引起发烧、肌肉酸痛和盗汗。

WM 如何影响眼睛?

WM 能以多种方式对眼睛造成影响,尤其是当血液中的血清粘度升高时。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“Waldenstrom and the Eye”(华氏巨球蛋白血症和眼睛)的文章,其作者为视光学博士 Maureen Hanley。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Hanley.pdf

 

什么是周围神经病变?感觉如何?

WM 的 IgM 蛋白质可引起周围神经病变 (PN)。据估计,约 20-30% 的 WM 患者存在由 IgM 蛋白质引起的 PN。这种蛋白质引发神经功能障碍,发病部位可从脊髓延伸到身体的外围部位(臂、手、腿和脚)。PN 也可以由特定 WM 治疗药物(如硼替佐米和沙利度胺)引起。PN 的症状包括麻刺感或刺痒感、麻痹感、寒冷感、紧张感、烧灼感、钝痛或刺痛和接触时的敏感度增加。上述症状通常从双脚开始,最终会向上延伸,双手亦可能受到影响。PN 可影响运动神经和无意识(自主)神经,从而导致呈坐姿时起身困难、站立时头晕以及握力下降。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“Waldenstrom’s and Peripheral Neuropathy”(华氏巨球蛋白血症和周围神经病变)的文章,其作者为医学博士 Todd Levine。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Levine.pdf

 

如何治疗周围神经病变?经治疗是否能够得到改善?

首先,若可能,应先确定周围神经病变 (PN) 的病因。如果 WM 是病因,则治疗该病可能有所改善。神经功能一旦受损,则很难恢复。大多数 WM 治疗旨在保持神经病变稳定,防止病情恶化。许多治疗方法通常为试图缓解神经病变症状。关于哪种药物的治疗效果更好,并没有达成共识;这些疗法包括非处方药及处方药等。


什么是高粘滞血症?什么是血浆分离术?为何施行?施行血浆分离术前后及期间,我应该采取哪些措施?

高粘滞综合征较为罕见,是 IgM 蛋白质含量极高而引起血液粘稠度增加(稠度更像枫糖浆而非水)的一种 WM 特有临床症状,若血液过度粘稠,则可能引发出血,最常见症状为牙龈出血或流鼻血。血浆分离术通常用于治疗高粘滞综合征,暂时缓解患者病情。使用血浆分离术 (PP) 治疗 WM 时,通过 IV 将患者与专用设备连接,该设备会对患者血液进行处理,将血浆(含 IgM)移除弃去,剩余血液则返回至患者体内。通常使用白蛋白或新鲜冷冻血浆替代所移除的血浆,以维持适当的血容量。通常情况下,症状会得到快速改善。PP 不会减少肿瘤细胞负荷;因此,WM 细胞会继续增生 IgM,必须对 WM 予以治疗。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“Plasmapheresis and Waldenstrom’s Macroglobulinemia”(血浆分离术和华氏巨球蛋白血症)的文章,其作者为医学博士 Marvin J. Stone。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Stone.pdf。另一参考文献为 IWMF Fact Sheet 上刊登的关于血浆分离术的文章,有多个语言版本可供参考,详见 www.iwmf.com/media-library/iwmf-publications


诊断试验相关问题

通过何种方法诊断 WM?

WM 诊断需具备两大组分。首先,血清(未凝结血液中的黄色透明部分)中出现单克隆 IgM 蛋白质(即所谓的“巨球蛋白质”)。其次,骨髓中出现异常的细胞群。异常细胞(淋巴浆细胞)存在于骨髓中,主要负责生产 IgM 蛋白质。为确诊疾病,医生开始将询问一系列问题,我们称之为“病史”。随后医生对您进行检查,确定是否出现疾病体征和症状(见上文:体征和症状相关问题)。基于此信息,会为您安排一系列血液和医学检查。若怀疑患有 WM,则需要进行骨髓活检。有关如何诊断 WM 的更多信息,请参阅 IWMF 手册之 Medical Tests(医疗检查),该内容可见于 www.iwmf.com/media-library/iwmf-publications。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“How is Waldenstrom’s Macroglobulinemia Diagnosed”(如何诊断华氏巨球蛋白血症)的文章,其作者为 MACP 医学博士 Morie A.Gertz。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Gertz4.pdf

 

什么是骨髓活检?我应该注意什么?

骨髓活检用以检查骨髓中的异常现象,骨髓是指能生产血细胞的较大骨骼中的一种海绵状组织。可在医生办公室或医院实施浅镇静或局部麻醉的情况下,进行骨髓活检。通常使用特殊针头从髂后嵴(髋骨背部)处获取样品。可采用抽吸以及硬骨髓样本(活检)。病理学家在显微镜下检查骨髓细胞,并使用细胞特殊染色进行其他测试,以确定是否存在异常。若实施局部麻醉,则可能会出现些许不适或有压力感。术后,活检部位可能会青肿疼痛数日。

 

我应该多长时间进行一次骨髓活检?

骨髓活检是诊断 WM 的必要手段。通常不建议频繁进行骨髓活检以监测疾病,因为该技术价格高昂且具创伤性,并且通常无需借此监测疾病。但是,可能在某些情况下,血液科医生/肿瘤科医生可能会决定进行额外活检,以帮助确定患者是否需要治疗,或了解患者骨髓对治疗或在临床试验过程的反应。

哪项测定值更可靠/更有价值 - IgM 或 SV(血清黏度)?

IgM 测定值或血清蛋白电泳 (SPEP) 是确定 WM 患者病情的一项更为重要的参数。许多 WM 患者从未出现高血清黏度这一症状,但其往往出现与其疾病(贫血、周围神经病变等)相关的其他症状。然而,SV 测定值对 IgM 含量高(通常高于 3 g/dL)的患者来说至关重要。

IgG 及 IgA 含量是否是需要跟踪的重要测定值?

WM 患者,其 IgG 或 IgA 含量(或二者皆有)低,具体原因尚不明确。如果患者出现复发性感染(例如鼻窦感染或支气管炎),则可能是因为 IgG 和 IgA 含量较低所引起,可采取的治疗手段包括 IVIG(静脉注射 IgG)。如果 WM 患者未出现复发性感染,IgG 和 IgA 含量则不重要。

血液测试有哪些关键数值?

大多数血液科医生/肿瘤科医生均只关注测试结果的趋势情况,而非具体数值。IgM 含量和 IgM 并非开始治疗的指征。如果没有与数值上升相关的症状,则无需治疗。一般而言,最重要的血液测试监测值为 SPEP 峰值或 IgM 含量。罹患淀粉样病变、冷球蛋白血症、淋巴结肿大或与 WM 相关的罕见肾脏疾病患者可能需要进行额外测试,以监测其病情发展。有关此特殊情况的更多信息,可参阅 IWMF 刊物“Medical Test”(医疗测试)手册:www.iwmf.com/media-library/iwmf-publications


治疗相关问题

罹患癌症后,为何对我进行随诊观察,不予治疗?

治疗无症状(冒烟型)WM 并不会挽救患者生命、提高生命质量、治愈疾病或改变长期状态。此外,化疗还可能产生副作用、增加治疗成本及不便。未出现明显症状且未影响其生命质量的患者,若早期便开始治疗,不但享受不到任何治疗效果,还可能深受副作用困扰。IgM 含量高并非意味着必须治疗,IgM 含量低也并非指无需治疗。经验法则为,症状而非 IgM 含量应作为判断治疗是否必须的决定因素。IWMF 简报 Torch,曾就此主题发表名为“When to Move from Watch and Wait to Treatment”(何时从观察等待转入治疗)的文章,其作者为 MACP 医学博士 Morie A. Gertz。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Gertz6W%26W.pdf

 

WM 治疗有哪些预期效果?

目前还没有治愈 WM 的治疗方法。治疗旨在减轻或缓解病症,改善您的生命质量,并长期维持这种状态。您当前接受治疗一段时间后,可能会出现与治疗副作用相关的一些症状。其中一些症状可能出现于给药期间,并且可能通过某些术前用药得以缓解。其他症状可能出现在整个治疗过程中,并且会持续一段时间。其中可能包括疲劳、恶心、脱发、体重下降、血细胞数量减少以及感染等。具体的治疗类型不同,其副作用也有所不同,您应该咨询医生,准确确定预期效果。有关 WM 化疗的常见副作用,请参阅 IWMF Fact Sheets 上的药物名称相关文章,有多个语言版本可供参考,详见 www.iwmf.com/media-library/iwmf-publications。IWMF 简报 Torch,曾就副作用发表名为“WM:Managing the Side Effects”(WM:副作用管理)的文章,其作者为医学博士 Jeffrey V. Matous。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Matous.pdf

 

我能做什么?

保持健康:越来越多的证据表明,健康的患者(相对于虚弱)治疗效果更好。健康的患者可耐受伴更少并发症的疗法,并且这将有望转化为更好的结果。如果身体可承担快走运动量且无跌倒风险,强烈推荐以步行为形式的日常活动。还有越来越多的证据表明肥胖与癌症有关。

 

饮食: 注意饮食(减少卡路里和脂肪)对整体健康很重要,并且保持正常体重有助于健康。许多患者询问糖分的影响。没有证据表明糖分会滋养癌症。然而,消耗糖分就相当于浪费卡路里,不会带来任何营养价值。糖分提高胰岛素水平,造成人体体内脂肪堆积,并且仅仅增加了一天的总卡路里摄入量。正常饮食、保持正常体重、有氧运动对于改善 WM 结局至关重要。

 

睡眠/压力:患者获得适量的睡眠也至关重要,并且在应对 WM 的诊断时要注意其压力水平和情绪状态。

 

支持:IWMF 具有许多支持来源,例如当地支持团体(美国和国际)、在线讨论论坛 (IWMF-Connect) 和 LIFELINE,

以及与同伴志愿者一对一联系以讨论具体治疗和 WM 相关问题。您可以在 IWMF 网站上找到这些服务,网址为 www.iwmf.com/get-support。对于因情感抑郁影响生命质量的患者来说,心理咨询会非常有帮助。

 

 

治疗时,是否有有益治疗或不利治疗的食品?是否有 WM 替代药物疗法?

考虑替代和补充药物的患者,使用相关药物应格外谨慎。大剂量维生素、非处方药以及所谓的保健食品治疗应始终与医生讨论。


其中一些药物可能改变疾病的常规治疗效果,或者可能加重治疗副作用。虽然某些补充和替代疗法,如瑜伽或冥想,有助于处理与慢性健康状况相关的心理问题,但其他所谓的替代疗法可能是有害的。关于补充和替代疗法的更多信息,请访问美国国立卫生研究院的国家补充和替代医学中心网站:www.nccam.nih.gov

 

是否有针对 WM 患者 MYD88 突变的疗法?

目前没有针对 MYD88 L265P 突变的疗法。然而,有针对 MYD88 通路的某些下游蛋白的药物。依鲁替尼(伊布替尼)是一种抑制布鲁顿酪氨酸激酶 (BTK) 的口服疗法。正如前面提到的那样,MYD88 是一种由髓样分化因子初次应答 88 基因编码的正常蛋白。B 细胞暴露于抗原时,MYD88 启动若干下游细胞途径,从而引起对 B 细胞发育和激活至关重要的因子表达,其中之一即为 BTK。通过引起参与 B 细胞发育和活化的 BTK 等蛋白质的过度表达,MYD88 L265P 似乎在 WM 细胞的增殖和存活中发挥重要作用。

如果治疗无效,怎么办?

有些治疗见效较快,所以,您应该耐心等待治疗发挥作用。未能立即见效并不意味着治疗失败。此外,由于不明原因,某些治疗对某些患者的疗效更好。因为 WM 通常缓慢进展,故通常无必要取得即时成效。治疗选择不断增加,如果确实治疗失败,医生可以建议更换一种替代治疗方案。您也可向 WM 专家咨询建议。IWMF 网站存有一份可供咨询的专家名单,请见于:www.iwmf.com/get-support/directory-wm-physicians

 

WM 还有哪些“晚期罕见”并发症?

弥漫性大 B 细胞淋巴瘤:少量带病存活数年的 WM 患者中,WM 可能转化为大细胞淋巴瘤,后者伴有侵袭性疾病过程。然而,患者对化疗反应良好。

 

淀粉样变性: 之前我们提到,IgM 蛋白质会引起血液增稠/糖浆化效果(高粘滞血症)和/或神经损坏(周围神经病变)。有时,IgM 蛋白会导致淀粉样变性。所有蛋白质(包括 IgM 蛋白质)均可生物降解和循环。IgM 单克隆蛋白质轻链组分 ( κ 或 λ) 错折叠时,由血液携带进入不同组织并沉积。此病症现称之为淀粉样物质沉积。淀粉样物质通常在心脏、肝、肾以及神经组织内沉积。在这些器官中,淀粉样物质沉积会造成器官机能失常。淀粉样物质沉积可由除 WM 之外的疾病引发,一般人体内不常见。存在这种物质表示进程异常。WM 引发的淀粉样变性通过治疗基础疾病(如 WM)进行处理。IWMF 简报 Torch曾发表名为“Amyloidosis associated with Waldenstrom disease or IgM MGUS”(华氏疾病或 IgM MGUS 伴发淀粉样变性)的淀粉样变性相关文章,作者为

Giampaolo Merlini 博士。该文章可见于www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Merlini.pdf

 

冷球蛋白血症(“cryo”):字面是指“血液中的冷性抗体”,是指相关抗体在温度低于 37°C(体温)时发生沉淀,加温后再溶解的现象。

冷球蛋白血症可能由不明原因诱发,可能伴有基础疾病,如 WM。冷球蛋白血症的疗法取决于是否存在伴发疾病。无症状“cryo”无需治疗。IWMF 简报 Torch 曾出版名为“Cryoglobulinemia”(冷球蛋白血症)的文章,作者是 Sue Herms。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Herms4.pdf

 

 

低丙种球蛋白血症: WM 患者常出现免疫球蛋白 IgA 及 IgG 含量减少。可能是因为产生 IgG 及 IgA 的正常浆细胞数量减少。此外,对多数患者而言,减轻疾病


甚至完全缓解并不能改善低丙种球蛋白血症。多采用“观察等待”方案,根据患者复发性感染频率制定。

Bing Neel 综合征WM 细胞转移出骨髓后,通常聚集在某些器官,通常为骨髓、肝、脾和淋巴结。WM 通常局限在这些器官,因为此细胞具有一种特殊“粘性”,可吸附于这些特定部位。在某些罕见晚期病例中,WM 细胞可能会失去粘性,开始累及其他器官。发生这种情况时,此病症称之为“髓外病”。有时,WM 细胞会侵入中枢神经系统 (CNS),后者由脑、脊髓及脑脊膜(包覆脑及脊髓的膜状物)组成。WM 细胞发展至中枢神经系统被称为 Bing-Neel 综合征。Bing-Neel 综合征治疗疗法多种多样,包括各种口服、静脉注射以及脊管注射化疗药物。IWMF 简报 Torch,曾就此并发症出版名为“Late (and Rare!)Complications of Waldenstrom’s Macroglobulinemia”(华氏巨球蛋白血症晚期罕见并发症),作者为 MACP 的 Morie A. Gertz 博士。该文章可见于 www.iwmf.com/sites/default/files/docs/publications/Gertz3.pdf

 

本文中呈现的信息仅用于教育用途。其用意并非取代专业医疗建议。患者若使用文中提供的信息,应与拥有 WM 治疗经验的专业医疗专科医生进行完整咨询,并接受医疗照护。我们不鼓励患者在未告知自己专科医生的情况下,使用本文中包含的任何信息。版权所有,International Waldenstrom’s Macroglobulinemia Foundation,2018 年 2 月



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